Ante la Situación presentada en el Estado Aragua de los casos de etiología desconocida

Ante la Situación presentada en el Estado Aragua de los casos de etiología desconocida Las investigaciones de brotes, constituyen un componente importante y desafiante de la epidemiología y la salud pública, ayudan a identificar la fuente de brotes en curso y prevenir los casos adicionales, aumenta nuestro conocimiento de la(s) enfermedad(es) en estudio, proveen adiestramiento epidemiológico y fomentan la cooperación entre las comunidades clínicas y de salud pública. La razón más imperiosa para investigar un brote de cualquier enfermedad que ha sido detectado es que la(s) fuente(s) de exposición a la infección pueden continuar presentes; por lo que al identificar y eliminar la fuente de infección, podemos prevenir casos adicionales y los resultados de la investigación pueden conducir a recomendaciones o estrategias para la prevención de futuros brotes similares. Otras razones para investigar los brotes son la oportunidad: • Describir nuevas enfermedades y aprender más acerca de las enfermedades conocidas; • Evaluar las estrategias de prevención existentes, • Enseñar (y aprender) epidemiología; y • Abordar la preocupación del público respecto al brote. Un brote epidémico se define como la aparición de casos y/o muertes de algún trastorno de salud en número mayor al esperado, en un área geográfica determinada y en un período específico. No hay criterios universales que puedan aplicarse para determinar qué número de casos en exceso es suficiente para justificar una investigación. En la decisión de investigar un brote epidémico influyen factores tales como la severidad de sus consecuencias para la salud y las circunstancias particulares en que se ha producido. Pasos para realizar una investigación epidemiológica de campo A. Confirmar la ocurrencia de un brote Este conjunto de actividades debe demostrar que el número observado de casos y/ o muertes es verdaderamente mayor que el número «usual» es decir, que un brote ha ocurrido, al comparar la frecuencia observada y la esperada, definir el alcance del brote desde el punto de vista geográfico y temporal, encontrar casos para describir las características epidemiológicas de aquellos afectados e incluirlos en los estudios epidemiológicos analíticos. B. Organizar el trabajo de campo Se deben tener planes de trabajo organizados para situaciones de campo que permita atender las emergencias de salud pública. Se debe prestar especial atención y tener contemplados los aspectos administrativos, logísticos y técnicos. Se debe asegurar el abastecimiento previo de insumos mínimos para el diagnóstico, recolección, almacenaje y transporte de muestras y para el debido procesamiento y el análisis de los datos. Los equipos locales deben estar previamente organizados y listo para responder ante una situación de alerta epidemiológica con anticipación a los hechos y se les debe prestar todo el apoyo profesional y técnico cuando rebase su capacidad de respuesta: En este caso particular se debe apoyar con médicos clínicos, bioanalistas, biólogos, epidemiólogos, parasitólogos, patólogos, entomólogos así como todo profesional que pueda ayudar con su experiencia y sobre todo conocimientos a estudiar en forma integral este problema de salud pública presente. El apoyo de Servicios de Laboratorio con capacidad de respuesta oportuna debe estar disponible. C. Establecer una definición operacional de caso Es vital precisar una definición operacional de caso para los fines de la investigación del brote, que tome en cuenta condiciones o criterios de inclusión, de exclusión y restricción de acuerdo a los criterios clínicos, de laboratorio y nexos epidemiológicos, que tome en cuenta las evidencias clínicas, de precisión etiológica y de las características relevantes de la distribución de los casos notificados en función del tiempo, espacio y persona, que conlleve a construir en la forma más objetiva posible, o precisar con mayor detalle la historia natural de la enfermedad. Crear una definición de caso nos permite identificar casos de una manera simple y uniforme, además contribuye en “estandarizar” la investigación teniendo criterios claros para determinar quién debe ser un caso y quién no. Una definición de caso es única para cada situación epidémica, pero siempre está basada en medidas objetivas. Cada definición de caso incluye tres características: persona, lugar y tiempo. 1. Persona: edad, sexo, otras características relevantes cuando sean aplicables (ocupación, orientación sexual, estado civil, grupo étnico o cultural, etc.) 2. Lugar: barrio, escuela, ciudad, estado o participación en un evento específico donde se piensa que la exposición tomo lugar. 3. Tiempo: fechas durante las cuales se cree que se dio la exposición. Una definición de caso puede hacer énfasis en determinar todos los casos posibles (sensibilidad), o puede hacer énfasis en tener como casos sólo aquellos con la enfermedad exacta que estas investigando (especificidad). Generalmente empiezas con una definición amplia al comienzo de la investigación, la cual se presta para identificar cualquier persona que pueda ser catalogado o definido como “un caso (esta es una definición estadística, de la aplicación del concepto de Sensibilidad o de caso sensible). La idea principal es no correr riesgos: es mejor recoger la mayor información posible, que limitarse a una poca información. A medida que estemos más seguros de los síntomas y del posible agente involucrado, del lugar de exposición y del marco de tiempo, se podrá limitar la definición de caso con mayor grado de seguridad. A menudo, los investigadores jerarquizan todos los casos potenciales como “confirmado”, “probable” y “posible” (o “sospechoso”) para estar seguros de que nadie está quedando fuera o faltando en la recolección de los datos. 1. Caso Confirmado: síntomas característicos del agente, así como un examen de laboratorio confirmatorio de la presencia del agente o un fuerte vínculo epidemiológico con un caso confirmado por el laboratorio. 2. Probable: está confirmado que los síntomas corresponden a los del agente que explica la epidemia, pero no hay nexos epidemiológicos ni de laboratorio. 3. Posible: se reportaron síntomas que corresponden a los del agente pero no se ha obtenido la confirmación. D. Realizar la búsqueda activa de casos Importante etapa de la investigación, que permite la toma de decisiones variadas sobre los mecanismos de transmisión, o sobre el agente o del caso y en el mejor de los casos sobre los demás susceptibles, que permiten la prevención en otros grupos poblacionales. Luego de confirmado la existencia del brote, organizado el equipo de trabajo y definido operacionalmente el caso, se debe buscar en forma activa bajo una vigilancia intensificada, no contentándose con los que acudieron, acuden o acudirán a recibir atención médica, sino todos aquellas que cumplan con los criterios de inclusión. La información a recolectar durante el proceso de búsqueda de casos puede ser agrupada en cuatro categorías: • Información de identificación • Información demográfica • Información clínica • Información de factores de riesgo Usando la información mencionada anteriormente, un registro digital de casos debe ser creado por epidemiólogos con experiencia en investigaciones de epidemias. Éste permite que la información disponible sobre tiempo, persona y lugar sea organizada y revisada exhaustiva y rápidamente. Se deben adicionar nuevos casos a medida que sean identificados y todos los casos deben ser actualizados a lo largo de la investigación a medida que se obtiene nueva información y sobre todo difundirla al resto del equipo para su seguimiento y mejor conocimiento de la evolución de la enfermedad. E. Caracterizar epidemiológicamente el brote en tiempo, lugar y persona La descripción epidemiológica del brote permite caracterizar la duración, la naturaleza, el período de incubación, el período probable de exposición con su rango o amplitud, la distribución espacial con sus tasas de ataque primaria y secundaria, y la distribución por aquellas variables personales, clínicas y de exposición de los individuos y representa una excelente fuente de hipótesis que permite tomar medidas temporales lógicas y diseñar estudios epidemiológicos analíticos y las medidas de control del problema o evento de salud involucrado. Al recopilar los datos de los pacientes, las actividades de búsqueda activa de casos proporcionan información sumamente importante en cuanto a las características epidemiológicas descriptivas del brote. Al trazar y examinar en una «curva epidémica» las fechas de inicio de los casos y al analizar las características (por ejemplo, edad, sexo, raza/grupo étnico, residencia, ocupación, viaje reciente, o asistencia a eventos) de las personas enfermas, los investigadores a menudo pueden generar hipótesis en cuanto a la(s) causa(s)/fuente(s) del brote. Una curva epidémica, puede orientar los datos por tiempo y proveer evidencia de una epidemia. La forma de la curva puede ser usada para determinar el tipo y características de la epidemia (por ejemplo: origen puntual o transmisión persona a persona) y si la epidemia está en desarrollo, y define la mejor estrategia de abordaje para su lucha y control. Las distribuciones de frecuencia de factores demográficos, como edad, raza y sexo, son importantes porque proveen más información acerca de exposiciones a epidemias en potencia y riesgo de enfermedades. Los mapas de distribución de casos / sistemas de información geográfica (GIS), edad, sexo) puede ser usados para trazar ubicaciones como residencia o lugar de trabajo. Esta información puede proveer claves de los patrones de exposición en la epidemia. F. Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato Las hipótesis que se generan de la descripción epidemiológica se basan sobre tres grandes aspectos: la fuente probable del agente causal del brote, el modo o mecanismo de transmisión más probable del brote y la exposición asociada a mayor riesgo de adquirirla y enfermar. La(s) fuente(s) y la(s) ruta(s) de la exposición deben determinarse para comprender por qué ocurrió el brote, cómo prevenir brotes similares en el futuro y, si el brote está en curso, cómo evitar que otros estén expuestos a la(s) fuente(s) de infección. G. Evaluar las hipótesis aplicando métodos analíticos Para evaluar las hipótesis generadas en la descripción epidemiológica, la epidemiología cuenta con la herramienta de los estudios observacionales analíticos de cohorte y de casos y control, ya que necesitamos comparar grupos de población para detectar las causas que incrementan el riesgo de enfermar o de presentar determinado desenlace en salud y proponer la (s) medida (s) de control(es) así como las mejores intervenciones de salud pública orientadas a que modifiquen positivamente esta situación observada. Los estudios de cohorte y los estudios de casos y controles son las mejores opciones para determinar la(s) causa(s) de un brote. En ambos tipos de estudio, el investigador está estudiando la población de origen de la cual surgen los casos de la enfermedad. En un estudio de cohorte, se puede usar la población total, o una muestra representativa de la misma. En un estudio de casos y controles se ubican a todos o la mayoría de los casos de la enfermedad y se hace un muestreo del grupo control. Ambos tipos de estudio son muy efectivos; el que escojas uno de ellos dependerá, entre otras cosas de las circunstancias del brote que estás investigando, la disponibilidad de recursos humanos y materiales, insumos, etc. H. Poner en marcha medidas de control específicos Con los resultados del estudio analítico y caracterización epidemiológica se dispone de evidencia para la aplicación de medidas de control inmediatas, actuando sobre el eslabón de la cadena epidemiológica más débil; con un conjunto de acciones, programas u operaciones continuas dirigidas a reducir la incidencia y/o prevalencia de un daño a la salud a niveles tales que dejen de constituir un problema de salud pública, de esa manera debemos actuar, según sea el caso, sobre la fuente de infección o el reservorio, el agente etiológico, modo de transmisión, puertas de salida y/o entrada y la protección de los susceptibles. I. Evaluar las medidas de control La vigilancia epidemiológica representa una herramienta sumamente valiosa para el monitoreo de la aplicación de las medidas de control sobre la situación de salud tanto el escenario epidémico como no epidémico: de igual manera con el uso de técnicas analíticas comparando la situación observada con la que se debe esperar si las medidas de control resultaran eficaces. J. Preparar el informe técnico de investigación de campo Se debe elaborar un informe técnico consistente, comprensible y convincente que documente el proceso y su contexto, que represente un documento científico de comunicación y difusión del conocimiento dirigidos al resto del equipo de trabajo tanto en los niveles inferiores, iguales y sobro todo con los organismos e instituciones con responsabilidad y competencia en la toma de decisiones en salud pública, de docencia y de investigación. En todo el curso de una investigación de brotes, debe evaluarse la necesidad de compartir la información con funcionarios públicos, la prensa, el público general y la población afectada por el brote; en general los medios de comunicación pueden ser un poderoso medio para compartir la información acerca de la investigación con el público y diseminar información oportuna acerca del curso de los acontecimientos evitando en lo posible ser alarmistas y siempre con énfasis en lograr los dos grandes objetivos de la comunicación que son información y Educación y en este caso particular en salud. Bibliografía D’Suze C, Fernández Silano M, Márquez B. La Investigación de Brotes En: Echezuría Marval L, Fernández Silano M, Rísquez Parra A, Rodríguez-Morales A. Editores. Temas de Epidemiologia y Salud Pública. Primera Edición. Caracas: Ediciones de la Biblioteca, EBUC, Universidad Central de Venezuela; 2013. P. 513-26.